СПРАВКА-ЗАЯВЛЕНИЕ АВТОРА

1. Я, _____________________________________________________________________ (ФИО), соответственно с Законом Украины "О защите персональных данных" даю согласие Частному предприятию "Украинское авторское агентство" на обработку и использование моих персональных данных, указаных ниже, исключительно с целью и в пределах исполнения агентством требований законодательства о труде и налогового законодательства Украины.

1а. Фамилия, имя, отчество по-украински____________________________________________
 
________________________________________________________________________________

2. Серия, номер паспорта, где, кем и когда выдан____________________________

________________________________________________________________________________

3. Идентификационный код: №_________________________

4.  Домашний  адрес ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Телефон служ._____________,   дом.______________, e-mail __________________________

6. Моя статья опубликована в журнале_______________________________________________
						(название, год, №, стр.)
________________________________________________________________________________

7. Причитающуюся мне сумму гонорара:
а) прошу начислить и перечислить в долларах США на мой текущий (карточный) 
                 счет в АТ "Укрэксимбанк" № ______________________;

или

б) прошу начислить и перечислить в гривнах на мой текущий (карточный) 
                  счет  ____________________________ (указать МФО, код, расчетный счет банка).

	

«______»__________________20     г.			___________________________
	(дата заполнения)						(подпись автора)